מה הקשר בין השתלת שיניים ותופעת ה- BRONJ ?
בשנת 2002 רופאי השיניים זיהו סיבוך חדש, לא מוכר עד אז. הסיבוך הופיע לאחר טיפול שיניים כירורגי בפה, עקירה או השתלת שיניים. לפעמים, המחלה הופיעה גם באופן ספונטני, ללא כל גירוי חיצוני.
הסתבר כי קיים המכנה המשותף לסובלים מהתופעה: כולם טופלו על ידי תרופות מקבוצת ביספוספנאטים – Bisphosphonate. תרופות אלו משפרות את צפיפות העצם במקרים של בריחת סידן או במחלות ממהירות בעצמות.
מסתבר, כי לצד השיפור בצפיפות העצם בכל הגוף, ביספוספנאטים עלולים לגרום לנמק בלסתות.
הסיבה לכך אינה ברורה דיה, אך קיימות 2 השערות מרכזיות:
א. התרופה פוגעת בתהליך ההתחדשות של העצם.
ב. התרופה פוגעת בכלי הדם האמורים להספק דם לעצם.
התופעה קיבלה את השם Bisphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaw –
ובראשי תיבות BRONJ . בתרגום- " נמק עצם הלסת המיוחס לשימוש בביספוספנאטים " . (תופעה המוכרת גם כ- ( Medicine Related Osteonecrosis of the Jaw ( MRONJ )
לקבוצת תרופות זו שייכות תרופות פומיות ( הניתנות בכדורים דרך הפה PO ) כגון פוסלן Fossalan , לטיפול באוסטאו-פורוזיס Osteoporosis ( בריחת סידן ) .
תרופות אחרות, כגון Aclasta, Aredia, Zomera ניתנות באינפוזיה דרך הוריד IV , בעיקר במקרים של מחלות ממאירות השולחות גרורות לעצם, סרטן השד, סרטן הערמונית.
לאחרונה אושרה לשימוש על ידי FDA קבוצת תרופות חדשה לשיפור צפיפות העצם, Monoclonal Antibodies -Denosumab ,Xgeva, Prolia . גם תרופות אלו עלולות לגרום לנמק הלסתות ואפילו בשכיחות גבוהה יותר.
אבחון המחלה :
- קיימת עצם חשופה בלסת מעל 8 שבועות – הסימן העיקרי.
- גודל הנגע נע בין כיב קטן ללסת שלמה.
- דלקת ונפיחות בחניכיים.
- כאב ממושך, נפיחות, התרחבות הלסת.
- שיניים יציבות הופכות לניידות בפתאומיות.
- סיפור רקע של שימוש בתרופות נגד בריחת סידן.
- בלסת העליונה- הנגע עלול להוביל לסינוסיטיס ( דלקת מערות הפנים).
- אין סיפור רקע של הקרנת גידולים באזור ראש צוואר.
- תחושה מופחתת באזור הנגוע של הלסת.
כל הסימנים הנ"ל אינם ספציפיים למחלה, אי לכך אפשר ניתן להתבלבל בין ה- Bronj לבין מחלות אחרות. בין המחלות – מחלת חניכיים, סינוסיטיס, גידולים שונים, דלקת בפרק הלסת TMJ Syndrome , דלקת סביב חוד שורש השן.
מה ידוע על BRONJ ?
* לא כל מטופל בביספוספנאטים יסבול מהתופעה. הסיבה לכך אינה ידועה.
* אצל חולים הנוטלים את התרופות נגד בריחת סידן דרך הפה, הסיכוי לפתח BRONJ הנו נמוך, כ- 1:10.000 עד 4 שנות שימוש. לאחר 4 שנות שימוש – הסיכון עולה משמעותית.
* רוב המקרים דווחו בעקבות מתן התרופה בווריד IV . אצל מטופלים אלה הסיכון הוא גבוה עד 1:8 לאחר 6 חודשי טיפול בתרופה.
* הסיכון עולה ככל שעולה תקופת השימוש בתרופה ועולה מספר המנות שקיבל המטופל.
מה מעלה את הסיכוי לסיבוך ?
- טראומה מתמדת לריריות הפה, כגון תותבות לוחצות.
- טיפול שיניים כירורגי תוך כדי טיפול בתרופה.
(לכן אם אפשרי- כדאי לסיים טיפולי מרפאת שיניים לפני תחילת הטיפול בביספוספנאטים.) - היגיינת פה ירודה, כולל תותבות מוזנחות..
- מוקדי זיהום בפה ובשיניים .
- עששת, מחלת חניכיים, דלקת בשן.
- טיפול כימותראפי.
- הגזמה במשקאות חריפים.
- עישון כבד.
- נטילת סטרואידים.
- סוכרת.
- מגדר – נשים חשופות יותר מגברים.
- גזע – לבנים סובלים יותר.
- לסת תחתונה- חשופה יותר ( התופעה נפוצה יותר בלסת התחתונה- פי 2-3 בהשוואה ללסת העליונה) .
- סוגי גידול מסוימים
בדיקות דם אבחנתיות:
אין כיום בדיקה אמינה לחיזוי הופעת המחלה. בעבר השתמשו בבדיקת דם CTX על מנת לנבא את הסיכוי לפתח את התופעה, אך הסתבר שאינה יעילה ולכן לא משתמשים בה יותר.
טיפול ב- BRONJ :
א. שטיפות פה בתמיסות חיטוי.
ב. כיסוי אנטיביוטי.
ג. כריתה כירורגית של העצם ה"מתה".
ד. לשקול הפסקת הטיפול בביספוספנטים.
ד. הדרך הטובה ביותר לטפל ב-BRONJ – למנוע אותו.
**** חובה ליידע את רופא השיניים שלך על שימוש בכל תרופה ובביספוספנטים במיוחד !********
מניעת BRONJ :
א. מטופלים המקבלים את התרופה דרך הוריד IV :
למעשה – אין מספיק מידע מדעי מבוסס בנושא. עד כה שום גוף מוסמך או בעל מוניטין לא פרסם המלצות ברורות לטיפול שיניים בחולים אלה. נוסף על כך, הסיכון לסיבוכים בעקבות טיפול בביספוספנטים משמעותי מאד בקבוצה זאת. 15% – 20% מהמתרפאים עלולים לפתח נמק בעצם ( osteonecrosis אוסטיאונקרוזיס ) הלסת בעקבות טיפולי פה כירורגיים.
להלן דרך הטיפול המקובלת בחולים אלה:
א. אם ניתן לדחות את הטיפול התרופתי, מתכוננים אליו בדרך הבאה:
- עקירת השיניים האבודות
- סילוק מוקדי עששת
- טיפול במחלת חניכיים
- סילוק אבנית ושיפור היגיינה
- בדיקת רקמות הפה הרכות
- מותר לבצע שתלים עד 6 חודשים לפני תחילת הטיפול
ב. אם הטיפול התרופתי אינו ניתן לדחייה:
- מומלץ לדחות כל טיפול שיניים כירורגי שאינו דחוף או חיוני בחלל הפה
- המלצה זאת כולל עקירות והשתלות שיניים . הסיכוי לפתח נמק אחרי שתלים בחולים אלה הוא כ-60% ל-6 שנים
- כדאי לעשות כל מאמץ לשמר את השיניים הטבעיות
- בדיקות שיניים תקופתיות חובה
ב. מטופלים הנוטלים את התרופה פומית , כלומר דרך הפה PO :
- יש להשתדל ולסיים את כל הטיפולים בכלל וטיפולים כירורגיים בפרט, לרבות העקירות לפני התחלת הטיפול בביספוספנטים.
- אצל מטופל ללא מחלות רקע אין המלצה להפסיק את הטיפול בביספוספנטים לפני טיפול שיניים. זאת מכמה סיבות- א. הסיכוי לסיבוך נמוך מאד (1:1000), ב. הפסקה קצרה אינה יעילה כיוון שהתרופה נשארת בעצם שנים ומצד שני- הפסקה ארוכה עלולה להחליש את עצמות הגוף.
- אצל מטופל בעל מחלות רקע- מערכת חיסונית מוחלשת, נטילת סטרואידים קבועה, סרטן, טיפולים כימיים, סוכרת, יתר לחץ דם, עישון – הסיכון לפתח נמק הלסת גבוה יותר.
- לפני תחילת הטיפול חובה לשפר את היגיינת חלל הפה, לבצע סילוק אבנית ולהבריא את החניכיים. זיהום פעיל וחיידקים מעלים את הסיכום לנמק הלסת.
הקטנת הסיכוי לזיהום
- על מנת למזער את הסיכוי לזיהום, לפני טיפולים כגון השתלות שיניים, ניתוחי חניכיים, השתלת עצם, עקירות לסוגיהן, ניתוחי קיטוע חוד השורש, הקצעות שורשים- יש להשתמש בחומרים אנטי בקטריאליים. מקובל לתת טיפול אנטיביוטי מונע החל מיומיים לפני הניתוח המתוכנן ולבצע שטיפת פה של כדקה בכלורהקסדין ( טרודנט, קורסודיל וכד'). יש להמשיך בקבלת האנטיביוטיקה ושטיפות chlorhexedine 2% לשבוע לאחר הניתוח.
אין להשאיר עצם חשופה, סגירת הפצע על ידי החניכיים היא בעלת חשיבות עליונה ( סגירה ראשונית). - באופן כללי, למטופל הנוטל תרופה דרך הפה מותר לבצע את כל סוגי טיפול שיניים, אך יש להבדיל בין שני מצבים:
א. את הטיפולים המורכבים יותר מומלץ לבצע במחלקות לכירורגית פה ולסת בבתי חולים: ניתוחי חניכיים מורכבים, ניתוחים מורכבים, טיפול בזיהומים סביב חוד השורש, השתלת עצם נרחבת.
כנ"ל גם טיפולים כירורגיים קטנים יותר אצל חולים עם מחלות ותרופות רקע, כפי שהוזכרו למעלה, מומלץ לבצע בבית חולים, במחלקת פה ולסת.
ב. טיפולי שיניים שוטפים ניתן לבצע במרפאת שיניים פרטית תוך כדי נקיטת אמצעי הזהירות המקובלים. אלה טיפולים כמו : - עששת.
- טיפולי שורש.
- טיפול חניכיים שגרתי.
- יישור שיניים (עלול לקחת זמן רב יותר עקב צפיפות עצם גבוהה יותר).
- טיפולים שיקומיים.
- עקירות ושתלים.
- כתרים, גשרים.
- תותבות נשלפות ( אם כי שחזורים נשלפים לא מומלצים, עקב סיכון לפצעי לחץ בחניכיים וחשיפת עצם ).